Dari kategori terbatas ini saja, KPK cs menemukan adanya pelanggaran klaim senilai Rp35 miliar. Satu rumah sakit berada di Jawa Tengah melakukan fraud mencapai Rp29 miliar; serta dua rumah sakit di Sumatra Utara dengan dugaan klaim Rp4 miliar dan Rp1 miliar.
"Belum dapat kami jelaskan spesifik di sini terkait menyangkut kerahasiaan identitas dan juga proses penanganan yang masih berlangsung oleh tim," kata Ali.
Daftar Potensi Fraud BPJS Kesehatan:
- Manipulasi diagnosis dan atau tindakan,
- Penjiplakan klaim dari pasien lain atau cloning
- Klaim palsu atau phantom billing
- Penggelembungan tagihan obat dan atau alat kesehatan; atau Inflated bills
- Pemecahan episode pelayanan yang tidak sesuai dengan indikasi medis
- Rujukan semu,
- Tagihan atau klaim berulang,
- Memperpanjang lama perawatan,
- Manipulasi kelas perawatan,
- Menagihkan tindakan yang tidak dilakukan,
- Melakukan tindakan pengobatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis,
- Admisi yang berulang,
- Menarik biaya dari peserta tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,
- Memberi dan atau menerima suap dan atau imbalan terkait dengan Jaminan Kesehatan,
- Memalsukan Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan dan Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan.
Daftar Sanksi Administrasi Fraud BPJS Kesehatan
- Teguran lisan
- Teguran tertulis
- Perintah pengembalian kerugian akibat tindakan kecurangan (fraud) kepada pihak yang dirugikan
- Tambahan denda administratif
- Pencabutan izin
- Pemutusan kerja sama
Langkah Pencegahan Fraud BPJS Kesehatan
- Menerbitkan kebijakan tentang tata kelola pencegahan dan pendeteksian fraud,
- Melakukan pengembangan tools investigasi,
- Melakukan penguatan kompetensi SDM dan sistem informasi,
- Memberikan edukasi dan atau sosialisasi kepada pegawai BPJS Kesehatan tentang budaya pencegahan kecurangan (fraud) termasuk juga kepada peserta, fasilitas kesehatan, dan pemangku kepentingan lainnya.
(fik/frg)
