Ketiga, prosedur untuk memastikan atau meyakinkan kedudukan wesel sebelum pemberian Perintah Melanggar Sinyal (MS) belum secara jelas mengatur terkait langkah-langkah yang harus dilakukan oleh Pengatur Perjalanan Kereta Api (PPKA). Hal itu dapat menimbulkan penafsiran yang berbeda. 

“PPKA Tanggulangin merasa yakin bahwa Wesel 1 dalam kondisi baik karena telah dilalui KA sebelumnya dan telah meyakinkan bahwa Wesel 1 telah mengarah ke Jalur lI dengan melihat posisi handel wesel,” ujarnya.

“Oleh karena itu, PPKA beranggapan bahwa gangguan yang terjadi pada saat itu adalah gangguan persinyalan dan memutuskan untuk memberikan Perintah MS kepada KA 75A melalui PPKP.”

Berdasarkan hasil temuan dan analisis, maka KNKT memberikan rekomendasi ke Direktorat Jenderal Perkeretaapian agar memastikan pedoman pemeriksaan dan perawatan wesel mekanik untuk dapat mendeteksi kondisi komponen penguncian secara menyeluruh. Hal lainnya, melakukan pengawasan terhadap kondisi geometri jalan rel khususnya pada jalan rel di area sekitar wesel, serta memastikan prosedur terkait pelayanan KA untuk persinyalan mekanik ketika terjadi gangguan sinyal telah mengatur secara jelas langkah-langkah memastikan atau meyakinkan kedudukan wesel.

KNKT juga meminta PT Kereta Api Indonesia (Persero) agar meninjau kembali pedoman pemeriksaan dan perawatan wesel mekanik untuk dapat mendeteksi kondisi komponen penguncian secara menyeluruh. Kemudian, meninjau kembali potensi bahaya terkait kondisi geometri jalan rel khususnya di area sekitar wesel agar dapat menilai risiko dan langkah-langkah mitigasi.

PT KA juga diminta meninjau kembali prosedur terkait pelayanan untuk persinyalan mekanik ketika terjadi gangguan sinyal agar dapat mengatur secara jelas langkah-langkah untuk memastikan atau meyakinkan kedudukan wesel, serta melakukan refreshment training secara berkala kepada petugas operasional pelayanan terkait interlocking pada sistem persinyalan perkeretaapian.

Pada insiden anjlok KA Argo Semeru di jalur Sentolo-Wates. Jawa Tengah, pada Selasa (17/10/2023), terjadi ketika rel di lengkung jalur hilir petak jalan Stasiun Sentolo–Stasiun Wates mengalami rel bengkok (buckling) akibat pemuaian rel yang disebabkan oleh kenaikan temperatur di rel karena cuaca panas, dan kondisi celah (gap) antara sambungan rel yang kurang efektif untuk mengakomodir pemuaian rel tersebut. 

Investigator IK Perkeretaapian KNKT, Riduan Akbar menjelaskan, saat terjadi kondisi kritis atau kondisi sesaat sebelum terjadinya buckling. Kondisi ini sulit untuk diketahui oleh petugas pemeriksa dan peralatan jalan rel maupun masinis.

“Ketika KA 17 Argo Semeru melewati bagian kritis tersebut, kemudian saat itu juga terjadi rel buckling atau rel bengkok, sehingga kereta mengalami anjlokan. Selang waktu 1 menit kemudian, KA 6 Argo Wilis tiba di jalur hulu lokasi anjlokan KA 17 dan melihat adanya kereta ke-5 (K1 0 18 63) dari rangkaian KA 17 Argo Semeru yang terguling dan menghalangi ruang bebas di jalur hulu,” ujarnya Riduan.

“KA 6 Argo Wilis yang melaju pada kecepatan 76 km/jam sempat melakukan pengereman, tetapi karena jarak pengereman KA 6 Argo Wilis yang tidak cukup untuk memberhentikan kereta sebelum mencapai posisi kereta ke-5 dari rangkaian KA 17 Argo Semeru yang anjlok, kemudian terjadi tabrakan antara lokomotif KA 6 Argo Wilis dengan kereta ke-5 dari rangkaian KA 17 Argo Semeru.”

KNKT menyimpulkan berdasarkan temuan di lapangan bahwa faktor yang berkontribusi pada insiden kecelakaan dikarenakan kegagalan dalam mengidentifikasi bahaya (hazard) yang dapat meningkatkan risiko rel buckling oleh unit jalan rel dan jembatan. Selain itu, terdapat perbedaan pengetahuan dan pemahaman di dalam organisasi jalan rel dan jembatan dalam menentukan jarak celah rel di sambungan rel.

Tidak adanya penurunan batas kecepatan operasional KA saat kondisi permasalahan geometri jalan rel ditemukan dan perbaikan sedang dilakukan. Dari hasil investigasi pula, maka KNKT menyusun rekomendasi yang ditujukan kepada Direktorat Jenderal Perkeretaapian:

1. Agar dilakukan evaluasi dan peningkatan pengawasan terhadap prosedur pemeriksaan serta perawatan prasarana perkeretaapian
2. Memastikan jarak celah dalam pemasangan seluruh sambungan rel memenuhi ketentuan yang dipersyaratkan dalam spesifikasi teknis.

Rekomendasi KNKT untuk PT KA:

1. Melakukan pengkajian dan evaluasi kembali terhadap peraturan atau prosedur dari pemeriksaan dan perawatan jalan rel.
2. KAI perlu memastikan filosofi dasar ilmiah atau fundamental dari seluruh kegiatan pemeriksaan dan perawatan jalan rel yang diberikan pada saat pelatihan untuk dipahami secara menyeluruh oleh seluruh petugas pemeriksa dan perawatan prasarana perkeretaapian.

3. Mengkaji penyusunan prosedur operasional perjalanan KA agar Pusat Kendali memiliki kewenangan memberhentikan sementara seluruh perjalanan Kereta Api yang akan melewati suatu lokasi jalan rel tertentu.

Rekomendasi pada poin terakhir harus dengan syarat jika pada lokasi jalan rel tersebut sebelumnya terdapat laporan kondisi goyangan keras di jalan rel.  "Segera lakukan pemeriksaan dan perbaikan pada lokasi jalan rel secara lebih lanjut oleh unit jalan rel dan jembatan sampai jalan rel yang akan dilewati oleh KA dinyatakan aman," ujarnya.

(wep/del)